Con la cantidad de términos y detalles, comprender su plan de seguro médico puede parecer abrumador. Los siguientes son algunos consejos útiles para entender la información que recibe de su seguro médico. También puede aprender qué hacer si creyera que no se cubrió algo que debería haberse cubierto.
Una reclamación es una solicitud de pago que usted o su proveedor de atención médica presenta a su seguro médico. Puede presentar su reclamación después de recibir ítems o servicios cubiertos.
La mayoría de los planes de seguro médico tiene una página internet a la que usted puede ingresar para ver las reclamaciones que usted o su proveedor de atención médica han presentado. También puede ver el estado de esas reclamaciones.
Después de su visita a un proveedor de atención médica, a una clínica o a un hospital, la compañía de seguros le enviará una explicación de beneficios (Explanation of Benefits o EOB por su sigla en inglés). La EOB le informa a usted y a su proveedor de atención médica qué parte de los cargos son elegibles para beneficios, según su seguro médico. La EOB es el resultado del proceso de reclamación. Recuerde que la EOB no es una factura.
Cuando una compañía de seguros rehúsa pagar una visita a un proveedor de atención médica, un tratamiento, una prueba o un procedimiento, esto se conoce como denegación. La denegación puede hacerse antes de que se proporcione un servicio; por ejemplo, rehusar la aprobación de un servicio solicitado por un proveedor de atención médica. La denegación también puede ocurrir después de que se haya proporcionado el servicio.
Ya sea que esté cubierto por un seguro privado, por Medicaid o por Medicare, usted puede apelar las denegaciones. El proceso de apelación debe seguir diferentes reglamentos y reglas conocidos como procedimiento de queja. Este proceso podría variar por estado o por compañía de seguros. Las leyes estatales cubren algunas partes de las apelaciones privadas, mientras que la legislación federal cubre otras. La legislación estatal podría ofrecerle protecciones adicionales, pero no siempre. El proceso de apelación para personas que tienen un seguro médico grupal también podría ser diferente.
Hay varias organizaciones disponibles para ayudar a orientar a las personas con trastornos hemorrágicos a lo largo del proceso de apelaciones. Muchas organizaciones y empresas farmacéuticas ofrecen ayuda con copagos, coaseguros, resurtido temporal de recetas médicas, programas de fármacos gratuitos, u otros programas de asistencia a pacientes.
Kit de herramientas del seguro médico personal, de NBDF: Este recurso tiene muchas herramientas útiles para sortear términos y problemas de seguros médicos.
Acrónimos y glosario de atención médica y aseguradoras
Qué hacer cuando hay un problema con su cobertura
Hoja informativa sobre apelaciones y quejas
Patient Advocate Foundation: Organización nacional sin fines de lucro que funge como enlace entre pacientes, aseguradores, empleadores y acreedores. La organización ayuda a las personas a resolver problemas relacionados con seguros, retención de empleo, y/o crisis de deuda debidos a su diagnóstico. Esta Fundación protege a los pacientes a través de la mediación eficaz, el acceso a la atención, el apoyo laboral y la protección de la estabilidad financiera.
Medicare.gov: Para personas de 65 años o mayores inscritas a Medicare para su seguro médico hay recursos a fin de sortear problemas con su cobertura, en caso de que llegaran a presentarse.