Muchos adolescentes y adultos jóvenes obtienen cobertura de seguro a través del plan de sus padres o cuidadores. Esto está permitido por la ley hasta la edad de 26 años. Después, usted tendrá que obtener su propio seguro médico. Este es el momento ideal para aprender más sobre seguros, qué gastos se espera que usted pague, y cómo puede asegurarse de que recibirá la atención que necesita.
Esta sección sobre Opciones y tipos de seguro médico abarca los siguientes temas:
¿Cuándo debería empezar a pensar en obtener mi propio seguro médico?
Seguros médicos públicos y privados
Lista de verificación de seguro médico
¿Cuándo debería empezar a pensar en obtener mi propio seguro médico?
Pudiera ser que usted siga recibiendo cobertura del plan de seguro médico de sus padres o cuidadores. Sin embargo, pronto necesitará encontrar su propia cobertura. Nunca es demasiado temprano para empezar a planear.
Si usted tuviera 18 años o menos y estuviera recibiendo beneficios de Medicaid y CHIP, es probable que su cobertura termine cuando cumpla 19 años. Si cumpliera con los requisitos de Medicaid para discapacidad o bajos ingresos continuará recibiendo beneficios de Medicaid solamente.
Otros seguros le proporcionarán cobertura hasta que cumpla 26 años, sin importar dependencia financiera, estado civil, o inscripción escolar. Sin embargo, si se casara o tuviera hijos, ni su cónyuge ni sus hijos pueden agregarse al plan de seguro médico de sus padres o cuidadores.
Seguros médicos públicos y privados
El seguro médico puede ser público, a través del estado o del gobierno federal; o puede ser privado, lo que significa que usted compra cobertura directamente a través de un intercambio o asegurador, o que cuenta con cobertura ofrecida por su empleador.
Seguro público
El seguro médico público es administrado por su estado y/o el gobierno federal. Estas opciones no están disponibles para todas las personas. Usted debe cumplir con diferentes requisitos. Entre las opciones de seguro público se cuentan Medicaid, el Programa de seguro médico infantil (CHIP por su sigla en inglés), Medicare, y el seguro para personal militar.
Cada estado administra su propio programa de Medicaid. Si bien los programas podrían variar, para poder recibir financiamiento federal, los estados deben cubrir a ciertos grupos:
- Niños de hasta 18 años, en familias con ingresos por debajo del 138% del límite de pobreza federal (FPL por su sigla en inglés). El FPL cambia cada año.
- Personas embarazadas y con ingresos por debajo del 138% del FPL.
- Ciertos padres o cuidadores con ingresos muy bajos.
- La mayoría de personas mayores y personas con discapacidades que reciben asistencia a través del Programa de Ingresos de Seguridad Complementarios (SSI por su sigla en inglés).
En algunos estados, los programas de Medicaid cubren directamente su atención médica. Otros estados utilizan empresas privadas de seguros para cubrir su atención.
Si desea obtener más información sobre Medicaid consulte Healthcare.gov.
CHIP ofrece cobertura de salud a niños de hasta 19 años, a través de Medicaid y/o un programa CHIP por separado. Este programa es bueno para familias cuyos ingresos son demasiado altos a fin de calificar para Medicaid, pero demasiado bajos para permitirse un seguro privado. En algunos estados, las mujeres embarazadas también califican. Si bien muchos costos de salud son gratuitos en este programa, podría haber algunos costos que las familias tendrían que pagar. Estos costos pueden variar por estado.
Si desea obtener más información sobre CHIP consulte Healthcare.gov.
Medicare es un programa de seguro médico federal para personas de 65 años o mayores y personas más jóvenes con discapacidades específicas. Usted debe ser ciudadano(a) estadounidense y vivir en Estados Unidos durante cinco años consecutivos para recibir Medicare. Medicare tiene diferentes partes y puede agregarse cobertura adicional.
Si desea obtener más información sobre Medicare consulte Medicare.gov.
El gobierno federal ofrece dos diferentes programas para quienes cumplen los requisitos con base en su servicio militar: TRICARE y Departamento de Veteranos. La cobertura también podría abarcar seguro para cónyuges e hijos.
Si desea obtener más información sobre estos seguros consulte las páginas de TRICARE o de Beneficios de Salud del Departamento de Veteranos.
Si desea más información sobre tipos de seguro médico consulte Elegir un plan de seguro médico, de NBDF.
Seguro privado
El seguro privado se refiere a seguro médico que su empleador ofrece como un beneficio o que usted compra dentro o fuera del mercado de seguros.
Una de las formas más comunes de obtener seguro médico en Estados Unidos es a través de su empleo. Muchos empleadores ofrecen seguro médico como un beneficio. La cobertura abarca al empleado y, en algunos casos, a su familia. Podría depender de si usted trabaja tiempo completo o medio tiempo. Generalmente, el empleador cubre una parte de los costos del seguro, y el empleado cubre el resto. El costo del seguro se conoce como “prima”, y es el pago mensual o anual al asegurador a fin de obtener cobertura.
A los empleados podría ofrecérseles uno o más tipos de seguros para elegir. Los tipos de planes generalmente abarcan HMO, PPO, EPO, y otros. Es importante investigar lo que cada una de estas opciones significan para usted y si satisfacen las necesidades de seguro médico de su familia.
Lleve el paquete de beneficios de su seguro médico a su centro de tratamiento de hemofilia (HTC por su sigla en inglés) para que un trabajador social u otro miembro del personal lo revise. El HTC le ayudará a entender lo que se ofrece. También pueden decirle si usted necesita más información a fin de asegurarse de que sus necesidades específicas y su trastorno sanguíneo o hemorrágico se encuentren cubiertas.
También puede explorar otras opciones de seguro médico, como Medicaid o un plan del mercado. Sin embargo, su empleador no contribuirá al pago de su prima si usted no utiliza el plan que este ofrece.
Es importante averiguar si el plan de su empleador es un seguro completo o un auto-seguro.
- Seguro completo: Su empleador contrata el seguro con otra organización, como una compañía de seguros. Esta organización asume la responsabilidad financiera por las reclamaciones médicas de los empleados y los costos administrativos.
Auto-seguro: Su propio empleador colecta las primas y asume la responsabilidad de pagar las reclamaciones médicas de los empleados. A los planes de auto-seguro no se les exige que cumplan con todas las partes de la Ley sobre Atención Asequible (Affordable Care Act o ACA por su sigla en inglés). Asegúrese de entender lo que su empleador ofrece y si sus necesidades médicas y de tratamiento estarán cubiertas.
Si no tuviera cobertura a través de su empleo y no calificara para un seguro público, usted puede obtener cobertura de seguro en el mercado. El mercado es donde usted puede investigar y comprar un plan de seguro médico integral. También podría haber escuchado sobre lo que se conoce como intercambios (o bolsas) de seguros médicos. Algunos estados administran su propio mercado de seguros, pero la mayoría forma parte del Mercado de seguros médicos (Health Insurance Marketplace®) del gobierno federal.
Existen muchos tipos de planes, entre ellos PPO, POS, y otros.
Para comprar un seguro médico en el mercado, usted debe cumplir con lo siguiente:
- Vivir en el estado donde está solicitando el seguro.
- Ser ciudadano(a) estadounidense (o tener presencia legal).
- No estar actualmente encarcelado.
Usted podría ser elegible para créditos de impuestos o reducciones de costos compartidos a fin de ayudar a que su plan comprado en el mercado sea más asequible.
Hay periodos específicos del año durante los cuales puede comprar un plan. Esto se conoce como el periodo de inscripciones abiertas. Si necesitara comprar un plan fuera de dicho periodo debido a un evento que alteró su vida, usted podría calificar para un periodo de inscripción especial.
También es posible comprar un plan de seguro médico fuera del mercado, a través de un corredor de seguros. Los corredores a menudo comparten planes que son los mismos del mercado. Si comprara un plan fuera del mercado podría no ser elegible para créditos de impuestos y costos compartidos, los cuales ayudan a que los planes del mercado sean más asequibles. Asegúrese de investigar bien.
Elegir el plan adecuado para usted y su familia es extremadamente importante. Siempre investigue, haga preguntas, y solicite ayuda en caso necesario.
Un recurso para ayudarle es el Kit de herramientas de NBDF sobre seguros médicos.
Tipos de seguro médico
Una vez que sepa si obtendrá un seguro público o privado necesitará investigar los diferentes tipos de planes. Es importante entender lo que cada plan cubre y no cubre, así como los costos adicionales que deberá pagar de su bolsillo.
Los siguientes son tipos comunes de opciones de seguros:
Tenga cuidado con el Plan de Salud con Deducible Alto (High-Deductible Health Plan o HDHP por su sigla en inglés). Con este tipo de seguros, el costo mensual es más bajo y esto puede parecer atractivo; pero estos planes pueden tener un deducible alto, que es el dinero que deberá pagar antes de que su seguro empiece a cubrir cualquier costo. Particularmente si necesitara medicamentos costosos, como los usados para el tratamiento de trastornos sanguíneos o hemorrágicos, esto podría generar costos muy elevados.
Revise cuidadosamente las opciones de seguros disponibles para usted. Asegúrese de que entiende lo que cubren y los gastos por los que usted será responsable.
Lista de verificación de seguro médico
Las siguientes son algunas preguntas que hacer sobre los planes de seguro:
- ¿Qué tipo de plan es? (HMO, EPO, PPO, etc.)
- ¿Cuál es la prima mensual/anual para el plan?
- ¿Cuál es el total de los costos que tendré que pagar de mi bolsillo, inclusive copagos médicos y de recetas, deducibles, y coaseguros? Para información sobre las definiciones de estos términos consulte Aspectos básicos del seguro médico.
- ¿Cubre la póliza mediacamentos recetados? Si fuera así, ¿es a través de un proveedor de medicamentos por separado?
- ¿Cómo cubre la póliza los productos para el tratamiento de mi trastorno hemorrágico? ¿Tengo la posibilidad de elegir entre más de una farmacia de especialidades como proveedora?
- ¿Cuentan las tarjetas de copago de las farmacéuticas para el costo de mi deducible o gastos de bolsillo?
- ¿Acepta el plan asistencia de un tercero con las primas?
- ¿Cubre la prima servicios de atención en el hogar?
- ¿Proporciona la póliza cobertura en caso de enfermedad catastrófica?
- En caso afirmativo, ¿es suficiente?
- ¿Tendría que consultar solamente a proveedores incluidos en la red del plan?
- En caso negativo, ¿qué implicaciones tiene buscar proveedores fuera de la red? ¿Existe la posibilidad de negociar con el asegurador para que cubra una visita anual a un centro de tratamiento de hemofilia (HTC por su sigla en inglés) como si fuera parte de la red (a pesar de que el centro se encuentre fuera de la red)? Usted puede preguntar esto con base en las estadísticas sobre los mucho mejores resultados de salud cuando las personas acuden a un HTC.
- ¿A qué se aplicará su copago?
- Consultas médicas
- Recetas
- Visitas a la sala de urgencias
- Atención hospitalaria
- Servicios de laboratorio
- Fisioterapia
- Servicios de salud mental
- Atención a largo plazo
- Suministros (llamados bienes duraderos)
- Si mi empleador cambiara de compañía de seguro, ¿cambiarían mis beneficios?
- De ser así, ¿habrá algo que sea diferente con la nueva cobertura? ¿De qué manera?
- ¿Cubrirá la póliza servicios médicos proporcionados en otros estados?
- ¿Restringe la póliza la administración de servicios médicos a ciertos tipos de proveedores de atención médica, tales como proveedores dentro o fuera de la red?
¿Requiere la póliza autorización previa para cubrir servicios o procedimientos médicos? ¿Se requiere para servicios proporcionados por proveedores dentro o fuera de la red?
Las siguientes son hojas de trabajo y guías útiles:
Hoja de trabajo de comparación de costos de planes de salud
Guía de comparación de planes de salud